BROSUR PENERIMAAN SISWA BARU TH PEL 2019-2020

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-BAQIATUSH SHALIHAT NW MONTONG TANGI

SMP ISLAM AL-BAQIATUSH SHALIHAT NW

Alamat : Jln. Imam Jalaluddin As Sayuthi No:02 Gelogor Montong Tangi Kec.Sakra Timur 83674

Email : smpislamnw@gmail.com   Website : www.smpislamnw.blogspot.com

                                                                                               

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A.    KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1.         Nama Lengkap                                         :  ............................................................................................................................

2.         Nama Panggilan                                       :  ..................................................................

3.         Jenis Kelamin                                            :  ( Laki-laki / Perempuan )*.

4.         NISN / Nomor Induk Siswa Nasional    :  ............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).

5.         Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                   :  ............................................................................................................................

6.         Agama                                                        :  ( Islam )

7.         Anak ke                                                       :  .......... (......................................).

8.         Status dalam Keluarga                            :  ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.

9.         Jumlah Saudara Kandung                      :  ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang

10.      Jumlah Saudara Tiri                                :  ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang

11.      Jumlah Saudara Angkat                          :  ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang

12.      Alamat Tempat Tinggal                           :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

                                                                                                     Kec. .......................................................... Kab. ................................................

13.      No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi     :  ..................................................................

14.      Alumni dari SD / MI Asal                          :  ............................................................................................................................

15.      Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata :  Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................

B.    KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK

1.         Hobi                                                             :  ............................................................................................................................

2.         Bidang Studi yang paling digemari       :  ............................................................................................................................

3.         Olah Raga yang paling digemari          :  ............................................................................................................................

4.         Cita – cita                                                   :  ............................................................................................................................

C.    KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1.         Nama Lengkap                                        

a.     Ayah                                                      :  ............................................................................................................................

b.     Ibu                                                         :  ............................................................................................................................

2.         Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                  

a.     Ayah                                                      :  ............................................................................................................................

b.     Ibu                                                         :  ............................................................................................................................

3.       Pekerjaan                                                   

a.     Ayah                                                      :  ..................................................................

b.     Ibu                                                         :  ..................................................................

4.         Alamat Tempat Tinggal                           :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

                                                                        Kec. .......................................................... Kab. ................................................

5.         Penghasilan rata-rata perbulan            

a.   Ayah                                                      :  ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

b.   Ibu                                                         :  ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

6.         Keterangan                                                : 

a.   Ayah                                                      :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

b.   Ibu                                                         :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

D.    KETERANGAN WALI

1.         Nama Lengkap                                         :  ............................................................................................................................

2.         Jenis Kelamin                                            :  ( Laki-laki / Perempuan )*.

3.         Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                   :  ............................................................................................................................

4.         Agama                                                        :  ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.

5.         Pekerjaan                                                   :    ................................................................

6.         Alamat Tempat Tinggal                           :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

                                                                        Kec. .......................................................... Kab. ................................................

7.         Penghasilan rata-rata perbulan             :  ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Sungai Karang, ......... Juli 2015    Calon Peserta Didik,    ...................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD, ...................................

Keterangan :       

 *  =  Coret yang tidak perlu.

Isilah data dengan benar dan jelas.

	NOMOR PENDAFTARAN
			Pas Photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm Calon Peserta Didik

 

Diisi oleh Panitia PPDB,